DRG/DIP付费下，高套分组的5种体式

跟着各地DRG/DIP付费慢慢落地，DRG/DIP下基金监管的内涵抵制增多，病案质料指数、二次入院评分、低标入院评分、特病单议核查等逐步成为基金监管的畛域。关于病案质料指数的监管，颠倒是对高套疾病分组的监管是DRG/DIP下付费监监责任的重中之重。笔者就DRG/DIP下高套疾病分组的五种具体进展体式进行简要领略。

一是主要会诊低码高编。主要会诊低码高编可能是以前出现频次最高的违游记为，主要进展为：通过革新主要会诊的编码，干涉权重（分值）更高的分组。低码高编的两个疾病之间存在一定的关联，骨子发生的疾病DRG/DIP权重（分值）较低，高编后上传的主要会诊DRG/DIP权重（分值）较高。举例，将社区得到性肺炎高编成慢性险峻性肺病，将腔隙性脑梗死高编成急性脑梗死等。酿成该类违纪快意的原因是多方面的，有的是病院不了解病案干系章程，即不知谈正确书写神气和要求，酿成低码高编；有的是有利为之，即方向性很强地以擦边球式干涉权重（分值）更高的分组；还有的是限于下层的诊疗条款和一贯的病案书写习尚，即病案书写一直王人是失实的，但下层医务责任者并不知谈是失实的。

二是虚增主要疾病。虚增主要疾病主要进展为口耳之学的主要会诊或无效的主要会诊。此类违游记为可能更多存在于民营病院和部分下层病院。民营病院可能是有利虚增会诊，而部分下层病院则是永恒关于病案疏于措置酿成该类违游记为。

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“三无会诊”是虚增主要疾病的进展体式之一。如某患者入院时的病因是较轻的哮喘，病院在上传病案首页时虚增较重的急性心肌梗死，并算作主要会诊上传，而在该患者的病历中无急性心肌梗死这一疾病的确诊依据、干系用度和既往病史，这即是典型的“三无会诊”。虚增主要疾病是一种性质恶劣的欺诳骗保行为。当骗保金额达到一定流程，不错驱动行刑衔尾次第，派遣公安机关处理。

病历书写不程序则是酿成无效会诊的主要原因，主要进展为患者因某疾病入院，却（因罪过或有利）将与本次入院无关的另一种疾病列为主要会诊上传，这么的会诊为无效会诊。如某患者在某下层病院因冠心病就医，病院却将甲状腺癌算作主要会诊上传。天然该患者有甲状腺癌既往病史，但本次入院未发生任何与甲状腺癌干系的稽查和诊疗，甲状腺癌也未对冠心病的诊疗产生任何有影响的预期。仅是该患者存在甲状腺癌这一既往症，不打发DRG/DIP分组产生任何影响。

三是其他会诊低码高编。当今，实践DIP付费的统筹地区绝大多量所以主要会诊为入组依据，其他会诊不会对分组产生影响；而实践DRG付费的统筹地区，其他会诊不错决定部分疾病是否纳入有严重磨灭症并发症或一般磨灭症并发症的分组，可能存在低码高编的情况。其他会诊低码高编主要进展为将莫得磨灭症或并发症的病案高编成一般磨灭症或并发症，或将一般磨灭症并发症的病案高编成严重磨灭症或并发症。

《国度医疗保险疾病会诊干系分组（CHS-DRG）细分组决策（1.1版）》列举了4678个严重磨灭症并发症疾病、16595个一般并发症磨灭症疾病，以及与之相匹配的223个主要会诊摈斥列表。上述决策关于其他会诊的明确筛选条款不错算作基金监管的明确旅途。如某患者以阑尾炎入院手术，术后感染的干系凭据将成为入组的关键。若术后出现耐金黄色葡萄球菌感染，可归入有严重磨灭症或并发症的分组；若术后念珠菌感染，可归入有一般磨灭症或并发症的分组；若术后未明确感染，则归入莫得磨灭症的分组。一些医疗机构会在其他会诊上作念著述，通过颠倒规手法完了其他会诊低码高编。

另外，主要会诊与其他会诊不应疏导，即其他会诊对应的摈斥列表不可包含主要会诊。如主要会诊是大肠杆菌脓毒症，其他会诊不应是鲍曼不动杆菌感染。因为其他会诊（鲍曼不动杆菌感染）对应的摈斥列表包含主要会诊（大肠杆菌脓毒症），尽管两个疾病王人很严重，但由于疾病之间“血统关系”较近，不可定性成为伴有严重磨灭症的分组。

四是虚增手术难度。外科疾病在DRG/DIP入组中数目占比高、权重（分值）高，专科壁垒高，搜检难度大。如今，外科手术使用各式腔镜技能慢慢取代了传统的开腹手术花样。DRG/DIP外科权重（分值）有如下共同端正：使用腔镜的微创手术权重（分值）高于传统手术权重（分值），多个手术的权重（分值）高于单一手术权重（分值），诊疗性手术权重（分值）高于探查性手术的权重（分值）。因此，个别定点病院可能存在虚增手术难度的情况，举例，将开腹取出肾结石虚增成肾镜取出肾结石，将肠病损切除术虚增为肠病损切除术+肠粘连松解术等。关于前者，可通过搜检患者手术切口核实真伪；而关于后者虚增并未开展的手术，在患者出院后很难再核实。

五是虚增耗材数目或高套耗材种类。外科手术势必波及手术耗材，而医用耗材的使用类型和数目，通常好像影响DRG/DIP入组，部分定点医疗机构可能和会过虚增医用耗材数目达到高套分组的方向。如将一根心导管一个部位的造影，虚增为两根心导管两个部位的造影。部分统筹地区使精心导管造影或稽查，使用导管的数目不同，相应的DRG/DIP分组不同。在完了病组高套的同期，又向参保东谈主员多收取了虚增的耗材的用度，完了了“一次手术、两次套取”。又如，关于骨折，使用螺钉内与使用髓内针DIP入组不同，分值不同，部分定点医疗机构可能会出现装配的是价钱和DIP分值较低的螺钉，而在系统内上传的是价钱和DIP分值较高的髓内针。在串换耗材的同期也完了了DIP分值的高套，完了“一个耗材、两次套取”。

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现时，医保基金监管神气也曾严峻复杂，骗保技能更趋覆盖、愈加专科。DRG/DIP支付花样纠正的激动，对竖立健全基金监管轨制和办法，以及对基金监管东谈主员的从业智力提议了更高的要求。因此，既要眷注疾病会诊和手术操作称号的程序性，更要眷注疾病会诊依据和手术操作应在病历中可讲究，最难的是需要对通盘的疾病全面了解，作念到医疗专科常识无盲点、无死角。

到2024年底，DRG/DIP将在寰宇范围干涉骨子付费，彼时会有海量的数据需要精确、快速识别。各地医保部门依靠东谈主工审核，只可完了部分病例的抽查核实，无法符合短时刻完成海量数据审核的需求。唯有通过智能审核，完善干系王法，才能收局面有病案的全覆盖识别。需要在“山雨欲来”之时，普及医保智能审核的“IQ值”，让智能审核完成从“深蓝”到“阿尔法狗”的深度逾越。智能审核需要在原有以“关键词”为中枢的翰墨搜索基础上，慢慢增多CT片、病理片等的图片深度识别功能，以符合DRG/DIP下关于稽查高套分组提议的新要求。同期，加大对定点病院的培训力度，充分阐明三级公立病院在医保支付花样纠正中的引颈作用，哄骗三级公立病院病案信息化和程序化的上风，形成DRG/DIP落地可复制的教悔，引颈其他病院落地纠正。

原标题：当监管碰到DRG/DIP付费纠正 何如识别高套分组？

作家：李伟 黑龙江省医保中心

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